Nguồn: B.L.Đ.Khoa, chia sẻ tài liệu CTUMP
Vàng Da Trên Lâm Sàng
- Đánh giá 1 bệnh nhân vàng da trên lâm sàng :
o Khám đánh giá vàng da theo Kramer theo từng vùng
o Nhưng chính xác nhất => Vẫn là xét nghiệm Bilirubin máu
- Kéo dài trong bao lâu ?
o Đối với trẻ sơ sinh đủ tháng : 7-10 ngày sau sinh.
o Đối với trẻ sinh non: 2-3 tuần, thông thường > 3 tuần
- Vậy tại sao ở trẻ sanh non lại kéo dài hơn ?
o Gan chưa tổng hợp được men chuyển ( Glucuronyl Transferase )
=> Không tổng hợp bilirubin gián tiếp thành trực tiếp để thải ra ngoài được
o Hiện tượng tán huyết sinh lý ở trẻ sơ sinh
+ Lượng hồng cầu ở trẻ trong bụng mẹ rất cao vì được cấp máu nuôi từ mẹ qua bánh nhau ( vì cần nhiều hồng cầu vận chuyển oxy để hô hấp hơn do phổi chưa hoàn thiện )
+ Đời sống hồng cầu ở trẻ ngắn hơn ( 85 ngày )
=> Sau khi ra ngoài có hiện tượng vỡ hồng cầu bớt đi chuyển sang hô hấp bằng phổi.
** Đứng trước 1 bệnh nhân vàng da, trả lời những câu hỏi :
1. Bệnh nhân có vàng da hay không ?
2. Xác định trẻ này non tháng hay đủ tháng ? Có bú mẹ hoàn toàn không ?
3. Vàng da này là sinh lý hay bệnh lý ?
4. Mức độ vàng da ( Phân vùng theo Kramer + Xét nghiệm Bilirubin để kiểm tra xác định lại )
5. Nguyên nhân vàng da trên bệnh nhân này là gì ?
Phân biệt vàng da sinh lý hay bệnh lý ?
|
|
Vàng Da Sinh Lý |
Vàng Da Bệnh Lý |
|
Thời gian xuất hiện |
>24 h đầu |
<24 h đầu |
|
Tổng trạng |
Trẻ bú khỏe, tăng cân tốt, hoạt động
bình thường |
Trẻ bú kém , ít tăng cân |
|
Gan & lách to |
- |
+ |
|
Phân bạc màu |
- |
+ |
|
Thời điểm hết vàng da |
Ngày 5-7 sau sinh <2 tuần ở trẻ non tháng |
7 – 10 ngày
|
|
Biến chứng |
Không gây vàng da nhân |
Có thể gây vàng da nhân |
|
Mức độ Vàng Da |
Kramer 1-2 |
Kramer 3-4-5 |
Vậy đứng trước 1 bệnh nhân vàng da bệnh lý ta phải tìm nguyên nhân :
|
Không tán huyết Sinh Lý -
Vàng da sinh lý -
Vàng da ở trẻ sinh non -
Vàng da do sữa mẹ Bệnh
Lý -
Vàng da do tự tiêu ổ xuất huyết -
Thiểu năng tuyến giáp -
Mẹ mắc bệnh tiểu đường -
Tắc nghẽn đường tiêu hóa -
Hội chứng Crigler Najjar -
Hội chứng Gilbert
|
Tán huyết Bẩm Sinh -
Bệnh lý màng hồng cầu -
Thiếu men G6PD -
Bệnh Hemoglobin Bất
đồng nhóm máu mẹ con -
Hệ Rhesus -
Hệ ABO Nhiễm
trùng |
Nếu đã xác định được là vàng da Bệnh Lý thì cần phải làm rõ nguyên nhân, trước gan , tại gan , sau gan, Trên lâm sàng ta phân biệt như thế nào ?
|
Vàng da trước
gan |
Vàng da tại gan |
Vàng da sau gan |
|
-
Bệnh lý hồng cầu - Tự tiêu ổ xuất
huyết -
Tán huyết -
Đặc điểm: Bilirubin gián tiếp tăng |
-
Bệnh lý gan, mật + Những vấn đề nhiễm trùng ở gan -
Đặc điểm : Bilirubin trực tiếp tăng |
-
Bilirubin trực tiếp tăng -
Tiếp theo hỏi bn phân màu gì ? =>
Nếu màu trắng thì chuyển sang khoa ngoại vì đây là vấn đề về : * Khác
với người lớn, không nghĩ nguyên nhân tắc mật do Sỏi |
Vậy còn lại phân biệt Trước gan hay Tại gan :
- Cho làm xét nghiệm bilirubin xem gián tiếp hay trực tiếp tăng để xác định chính xác , nhưng : Nghĩa nhiều do trước gan vì ở trẻ em:
o Gan chưa hoàn chỉnh, thiếu men Glucuronyl Transferase
o Thể tích HC lớn
o Đời sống hồng cầu ngắn
Biến Chứng : VÀNG DA NHÂN
1. Định nghĩa : Vàng da nhân là 1 biến chứng nguy hiểm của vàng da , xuất hiện khi bilirubin TP bệnh nhân > 20 mg% ở 15 ngày đầu
Ở trẻ non tháng ( < 34 tuần ) : Ngưỡng thấp hơn, < 10 mg%
* Ở mức Bilirubin TP 25-30% có chỉ định thay máu
Hoặc khi thất bại với chiếu đèn
( Ghi nhớ : Phân độ non tháng – đủ tháng của thầy Khải )
+ < 28w : Cực non
+ 28 – 32w : Rất non
+ 32 – 34w : Non
+ 34 – 36w : Non muộn
+ > 36w : Đủ tháng
2. Giai đoạn vàng da nhân : Gồm 3 giai đoạn
- Giai đoạn 1 : Tăng trương lực cơ
- Giai đoạn 2 : Co giật
- Giai đoạn 3 : Di chứng ( Gặp ở những trẻ vàng da 3-4 tuần )
Câu hỏi của Cô :
1. Vậy như cô giảng nãy giờ ,theo các em, bệnh nhân có vàng da vùng 1-2 trên lâm sàng ta có chiếu đèn hay xét nghiệm gì không ?
- Có, nếu bệnh nhân đã vàng da ngày thứ 5 6 và vẫn là vùng 1-2 thì nên xét nghiệm bilirubin, và nên điều trị chiếu đèn luôn ( dự phòng ).
- Vì ở những bệnh nhân có vàng da ngày 5-6 nhưng không hết thì luôn có khả năng trong vòng 2-3 giờ sau đột ngột vàng da toàn thân, nếu ko theo dõi sát sẽ dễ dẫn đến vàng da nhân.
2. Cơ chế gây tổn thương tế bào não trong vàng da nhân :
o Bilirubin gián tiếp ( không gắn với albumin, là bilirubin tan
trong lipid ) tẩm nhuận vào các nhân xám và bám vào lớp Phospholipid của màng tế bào não làm tổn thương các tế bào não này
o Khi có rối loạn huyết động, rối loạn biến dưỡng, hạ đường huyết, tăng áp lực thẩm thấu máu, toan máu… thì bilirubin gián tiếp sẽ gắn kết được với Albumin qua được hàng rào máu não và làm tổn thương các tế bào của nhân xám ( khi bilirubin vào được tế bào não gây tổn thương tương tự như trên ).
3. Vì sao trẻ bú mẹ hoàn toàn dễ gây vàng da sinh lý :
- Trong sữa mẹ có sự tăng hoạt động của men Lipoprotein Lipase
=> Tăng acid béo tự do
=> Ức chế sự thành lập của protein Z ( 1 phần của Glucuronyl Transferase ) và cạnh tranh trực tiếp với những bilirubin gián tiếp gắn với Albumin.
- Ngoài ra, nhớ lại chu trình thoái biến bilirubin, bilirubin trực tiếp 1 phần sẽ được thoái biến lại thành bilirubin gián tiếp ở ruột bằng men Beta – Glucuronidase ( mà men này có rất nhiều trong sữa non ).
4. Vậy nếu như vàng da do sữa mẹ , Em là sao chứng minh được ?
- Ngưng sữa ???? Trả lời ngưng sữa cô sẽ cho rớt.
+ Vì trẻ đang trong giai đoạn phát triển, chỉ để vàng da mà ngưng ko cho trẻ bú mẹ 2-3 ngày sẽ làm ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ ở giai đoạn sau này.
- Trả lời : Lấy sữa mẹ đun ở nhiệt độ 56 độ C, sau đó cho trẻ uống vài ngày ( 2 -3 ngày ), nếu hết thì xác định được là vàng da do sữa mẹ.
+ Sau khi xác định được rồi thì cứ cho trẻ bú mẹ hoàn toàn, thời gian sau khoảng vài tháng, cơ thể trẻ hoàn thiện chức năng gan, thể tích hồng cầu cân bằng lại, tình trạng tán huyết giảm => Sẽ hết vàng da
Có bạn hỏi : Canh sao cho được 56 độ ??
- Ở Khoa Sơ sinh, người ta có máy để làm việc này .
HỎI THI LÂM SÀNG CÔ NGUYỆT
1. Bé gái 10 tháng tuổi, 8kg, vào viện vì tiêu phân lỏng 10 lần. Diễn tiến bệnh: n1, bé sốt, ho, tiêu phân lỏng 2 lần, n2 bé tiêu phân lỏng 3 lần, n3 bé tiêu phân lỏng 10 lần nhập viện, n4 trong bv bé tiêu 3 lần, hôm nay khám bệnh bé tiêu 2 lần. Chẩn đoán: Tiêu chảy có mất nước nghĩ do Rotavirus. (Chẩn đoán đúng là tiêu chảy cấp nghĩ do mất nước nghi do shigella)
Câu hỏi:
-Phân độ mất nước: Không mất nước, có mất nước và mất nước nặng.
-Rotavirus lây bằng đường nào: Đường miệng.
-Đối với bé này được giữ ở nhà hay giữ trẻ? Nguồn lây em nghĩ là gì? (trong trường hợp bệnh án, bé này được giữ ở nhà, không có chơi với bé khác, không có nguồn lây)
-Dự phòng bằng cách nào: rửa tay sạch trước khi chăm sóc bé, trước khi cho bé ăn, vệ sinh đồ chơi của bé.
-Đối với trẻ bị nhiễm Rotavirus đang tiêu phân lỏng 10 lần không thể cầm nhanh được như vậy. Nếu do Rotavirus thì n1, viêm lông đường hô hấp trên, n2 ho, n3-5 tiêu phân lỏng tóe nước 10-12 lần, n6-7 giảm từ từ. Vì vậy trường hợp này nghĩ do lỵ trực trùng (shigella) nhiều hơn vì n1 bé sốt, n2-3 bắt đầu tiêu phân lỏng nhiều, nếu ngày 3 bé không nhập viện dùng kháng sinh thì sẽ bắt đầu có tiêu phân đàm máu.
-Uống ngừa Rotavirus 3 lần đến 8 tháng tuổi, 1 liều 700-800 nghìn, vì tiêu chảy do rotavirus là nguyên nhân gây mất nước dẫn đến tử vong hàng đầu ở trẻ nhỏ.
-Đối với bé này cho uống Orezol 75ml trong 4 giờ, sau đó đánh giá lại mới xử trí tiếp. Nếu bé uống hết 3 gói orezol trong 1 giờ thì ta xử trí gì tiếp theo? Ta phải xem lại đánh giá mất nước của bé ban đầu đúng không, có cần phải truyền thay vì uống theo nhu cầu không.
-Cách pha orezol của người nhà: đong 200ml nước trong bình sữa để nước sôi để nguội pha với 1 gói. Nên đong vào ca rồi dùng viết đánh dấu lại, lần sau người nhà chỉ cần chế đến vạch đó của ca thì đúng 200ml.
-Các kích thước của bình sữa: 30ml, 60ml,… tại sao là số ml đó? Vì sữa có nguyên tắc 30 OZ(ấu giơ), 1 muỗng sữa nhỏ ~ 30oz, muỗng lớn ~ 60oz.
-Có pha orezol trong bình sữa không? Tại sao? Không, vì trong lúc cho bé uống orezol vẫn phải cho bé uống sữa, và trè < 6 tháng không được bù bình nước nhưng vẫn được uống nước.
2. Bé 12 tháng, vào viện vì ho sốt. Cách nhập viện 2 tháng, bé bắt đầu ho khan, người nhà tự mua thuốc ở nhà thuốc uống, bé có giảm nhưng không khỏi. Cách nhập viện 3 ngày, bé sốt kèm ho nên người nhà đưa bé nhập viện. Tóm tắt: có hội chứng tổn thương đường hô hấp trên và dưới, có khò khè. tiền sử, bản thân là nhập viện vì viêm phổi lúc 2 tháng và 5 tháng, có chị gái ho sổ mũi gần đây. Lúc nhập viện được 3 giờ, bé bắt đầu co lõm ngực, thở nhanh, SpO2 92%. Chẩn đoán Viêm phổi chưa có biến chứng nghĩ do phế cầu. (Chẩn đoán đúng là Đợt cấp của hen phế quản)
BC: 11700/mm3.
XQ: có tăng sinh mạch máu 2 bên phổi, có đám mờ không đồng nhất ở phổi phải.
Bé chưa tiêm ngừa phế cầu.
Câu hỏi:
-Đối với bé ho 2 tháng không giảm, có tiền sử 2 lần nhập viện vì viêm phổi em nghĩ bé có thể bị gì? Đợt cấp của hen phế quản, lao phổi, ho gà, hip,… Vậy em nghĩ nên kiểm tra cái gì? Có tiêm HCG chưa gần đây có sụt cân nhanh không, kiểm tra lịch tiêm chủng của bé: ho gà (lúc ho có ói ra dịch trong), Hib. Bé này mà viêm phổi do phế cầu thì rất nặng.
-Bé có khò khè nên nghĩ đến hen.
-Lúc bé nhập viện có SHH mức độ nhẹ phun khí dung 3 lần mỗi lần cách nhau 20 phút thì bé giảm. Bé SHH rồi được xử trí hết trong mấy tiếng?
-Cách dự phòng hen: nếu hen nhũ nhi dùng Singulair (montelukast) tác dụng Dự phòng & điều trị hen phế quản mạn tính ở người lớn & trẻ em ≥ 6 tháng tuổi. Liều dùng: Người ≥ 15t.: viên nén 10 mg/ngày, 6-14t.: viên nhai 5 mg/ngày, 2-5t.: viên nhai 4 mg/ngày hoặc ngày uống 1 gói 4 mg cốm hạt, 6 tháng-2t.: ngày uống 1 gói 4 mg cốm hạt.
3. Bé 31 ngày tuổi, vào viện lúc 28 ngày tuổi vì ho khò khè. Vào viện có co lõm ngực, ran rít, ran ngáy, ọc sữa, tiêu lỏng 2 lần, bú kém. Bạch cầu, CRP không tăng. Ts: chưa ghi nhận, đây là lần đầu tiên bé nhập viện vì ho, khò khè, bé sinh thường, sinh xong nằm viện 3 ngày thì xuất viện. Chẩn đoán: viêm phổi nghĩ do phế cầu.(chấn đoán đúng: viêm tiểu phế quản cấp)
Câu hỏi:
Trẻ từ sinh-28 ngày tuổi, đánh giá thang điểm SHH bằng Silverman
Đếm số ngày bé bị bệnh để làm gì? Để phân biệt xem bệnh của bé do nguyên nhân gì virus hay vi khuẩn.
4. Bé gái 28 tháng, cách nv 1 ngày bé bắt đầu tiêu phân lỏng kèm nôn ói 2 lần, cùng ngày nv, bé tiêu phân lỏng, tiêu lỏng nhiều lần, màu vàng mùi tanh, bé lừ đừ, nếp véo da mất chậm, sốt 39 độ, nhịp thở 30 lần/phút. Chẩn đoán; Tiêu chảy cấp mất nước nặng nghĩ do ETEC (Chẩn đoán đúng nhiễm trùng huyết). Tiền sử: Cách nhập viện 3 ngày, bé mới xuất viện ở khoa tiêu hóa bv Nhi đồng vì nôn ói. CLS: BC 20000/mm3, CRP 29mg/dl TC: 700, HC 6 triệu
Câu hỏi:
-Lần gần nhất bé nhập viện nằm bao nhiêu ngày? Tình trạng xuất viện của bé nhưu thế nào? Để xác định bé có phải bị nhiễm bệnh ở bệnh viện không. Ví dụ như: rotavirus, vi khuẩn kháng thuốc trong bv.
-Chế độ dinh dưỡng của bé hiện tại là gì? Mẹ bé có mới đổi sữa không? Bé uống sữa có đường hay không đường? Bé uống sữa hộp vinamilk, không có đổi sữa, hỏi uống không đường bởi vì bệnh không dung nạp đường do thiếu men lactase). Khi uống sữa hộp phải hỏi mẹ bé có kiểm tra hạn sử dụng của sữa, tình trạng của hộp sữa có bị phập phều không.
-Kết quả cận lâm sàng bất thường, nên cho XN lại nhưng đếm bằng mát thường. Ở bé này, có tình trạng tiêu chảy nhiều dẫn đến cô đặc máu không.
-Cách hạ sốt nhanh cho bé là dùng ibuproben: nhưng sẽ nguye hiểm nếu dùng cho bé bị sốt xuất huyết, sẽ gây xuất huyết đa cơ quan tử vong.
-Bé bị nhiễm trùng huyết nên dùng kháng sinh Ciprofloxacin (1ml/2mg): liều? (search Tiêm tĩnh mạch: 10 mg/kg mỗi 12 giờ (liều tối đa: 400 mg/liều). Uống: 15 mg/kg mỗi 12 giờ (liều tối đa: 500 mg/liều)). Đối với trường hợp nhiễm trùng huyết nên phối hợp kháng sinh:
+Oxacilin: nên chọn hơn vì dùng đường tiêm do Ciprofloxacin đã dùng đường truyền rồi.
+Vancomycin: truyền
5. Bé 30 tháng sốt 39 độ, co lõm ngực, phập phồng cánh mũi,… Chẩn đoán: viêm phổi mất nước nặng nghĩ do phế cầu. CRP 29 mg/dl, XQ: có đám mờ phổi. KQ xét nghiệm máu thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.
Câu hỏi:
-Tại sao hen thì sáng hay lên cơn?
-Cách phân biệt thiếu máu mãn và cấp bằng cách khám 1 cơ quan? Khám gai lưỡi, mãn thì gai lưỡi mất.
-Nếu thiếu máu cấp thì nghĩ đến hội chứng nhiễm trùng, cấy máu.
-Mạn thì nghĩ bệnh ký huyết học.
-Liều gantamycin: 10mg/kg (1 lo gentamycin là 80mg)
0 Bình Luận
Đăng nhận xét