HEN PHẾ QUẢN
MỤC TIÊU

1.     Nêu được định nghĩa và các yếu tố gây khởi phát cơn hen phế quản.
2.     Trình bày được các biểu hiện lâm sàng của cơn hen phế quản.
3.     Nêu được các tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.
4.     Trình bày được các phác đồ xử trí cơn hen cấp.
5.     Nêu được các phân loại mức độ nặng của cơn hen phế quản

NỘI DUNG
1.     ĐỊNH NGHĨA
Hen là tình trạng viêm mãn tính đường hô hấp, dưới sự tham gia của tế bào mast, bạch cầu ái toan, đại thực bào đưa đến:
-         Tăng nhạy cảm của phế quản với những yếu tố kích thích khác nhau
-         Tắc nghẽn phế quản lan toả, khởi phát cơn suyễn, có thể phục hồi tự phát hoặc do điều trị.

2.     CÁC YẾU TỐ GÂY KHỞI PHÁT CƠN HEN PHẾ QUẢN
-         Con mọt nhà, dị nguyên vật nuôi, con gián, nấm mốc
-         Khói thuốc lá, ô nhiễm môi trường.
-         Nhiễm khuẩn đường hô hấp, đặc biệt là siêu vi hợp bào hô hấp
-         Gắng sức và tăng thông khí, thay đổi thời tiết, xúc cảm quá mức
-         Thức ăn, thuốc: Aspirin, ức chế thụ thể beta, sơn, hoá chất dùng dạng xịt.

3.     LÂM SÀNG
3.1.         Lâm sàng cơn hen phế quản đặc biệt
3.1.1.  Giai đoạn khởi phát
- Triệu chứng báo trước: Hắt hơi, ngứa mũi, ngứa họng, chảy nước mắt, đổ mồ hôi, ho. Khó thở thì thở ra, lúc đầu nhẹ, có tiếng khò khè, khó thở tăng dần, vận dụng các cơ hô hấp phụ.
- Khám phổi: Nghe nhiều ran ngáy, ran ẩm và ran rít. Giai đoạn này chủ yếu là khó thở do co thắt phế quản, bệnh nhân ho khan, chưa có đờm. Cơn khó thở giảm nhanh nếu điều trị bằng thuốc dãn phế quản
3.1.2.  Giai đoạn toàn phát
- Phù nề niêm mạc, tăng xuất tiết, co thắt phế quản làm cho lòng phế quản càng bị chít hẹp: khó thở, ho nhiều hơn, ho có đờm. Nghe phổi có nhiểu ran ẩm to hạt, ran ngáy và ran rít. Ở giai đoạn này, thuốc dãn phế quản ít hiệu quả, nếu không có thuốc kháng viêm đi kèm.
- Diễn tiến nặng: tím tái, rối loạn tri giác, vận dụng cơ hô hấp phụ nhiều, cơ ức đòn chủm, cơ cánh mũi, cơ duỗi cột sống biểu hiện bằng sự co rút trên xương ức, hố thượng đòn, cánh mũi phập phồng, cổ ngửa ra sau mỗi khi hít vào. Bệnh nhân khó thở thì thở ra cả thì hít vào. Thở ngắt quản, trẻ nhỏ bú khó, khóc yếu
- Khám:
        + Nhịp thở tăng, nhịp tim tăng
        +  Lồng ngực căn phồng do ứ khí, có thể có tràn khí dưới da
         + Phế âm giảm do tắc khí đạo, nghe phổi có ít ran rít, ran ngáy rất ít có thể không nghe ran ẩm.
3.2.         Lâm sàng hen phế quản nhủ nhi:
3.2.1.  Định nghĩa
Hen phế quản nhủ nhi được xác định khi trẻ có ít nhất 3 đợt khò khè kèm khó thở trước 2 tuổi, cho dù có hoặc không có yếu tố khởi phát cơn hen hoặc cơ địa dị ứng và có thể khởi phát ở bất kì tháng tuổi nào.
3.2.2.  Lâm sàng hen phế quản nhủ nhi
Thường khởi phát với bệnh cảnh nhiễm siêu vi đường hô hấp trên. Khoảng 2-3 ngày sau khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng ho khan từng cơn kèm theo khò khè. Tình trạng bệnh xấu đi vào ban đêm hoặc gần sáng với biểu hiện khó thở nhanh nông, co kéo liên sườn, cánh mũi phập phồng hoặc co kéo hõm ức là dấu hiệu nặng của bệnh. Nghe phổi thường có nhiều rale ẩm to hạt, vừa hạt hơn ran rít. Tuy nhiên bao giờ cũng nghe được kéo dài thì thở ra. Cơn hen phế quản nhủ nhi dễ bội nhiễm, nên bệnh kéo dài 10-14 ngày. Một số trẻ nhủ nhi khởi phát bệnh hen phế quản với bệnh cảnh viêm tiểu phế quản nên rất khó phân biệt. Những đợt khò khè kế tiếp mới gợi ý hen phế quản.

4.     CẬN LÂM SÀNG
4.1.         Các xét nghiệm xác định tắc nghẽn phế quản:
Các xét nghiệm này chỉ thực hiện ở trẻ >= 5 tuổi, nên rất giới hạn chỉ định trong nhi khoa.
-         Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên: FEV1 giảm > 15% so với chuẩn
-         Lưu lượng đỉnh: PEFR giảm 20% so với chuẩn.
-         Đo FEV1 và PEFR trước và sau phun thuốc dãn phế quản 15 phút nếu chỉ số tăng >=15% so với trước phun thuốc, xác định hen phế quản
-         Dung tích sống: VC không thay đổi nếu không có tổn thương phế nang.
-         Hệ số Tiffeneau = FEV1/VC < 75% à có tắc nghẽn phế quản
4.2.         Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán và điều trị:
-         Xét nghiệm đàm: Tìm tế bào viêm, tinh thể charcot leyden và vòng xoắn Cushman.
-         Huyết đồ:
+ Eosinophile tăng > 5%, giá trị tuyệt đối >=400/mm3
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng nếu có bội nhiễm
-         Phim phổi: có ứ khí sẽ có hình ảnh.
+ Lồng ngực căng phồng, khoang gian sườn dãn rộng, vòm hoành hạ thấp, phẳng, hai phế trường tăng sáng có thể có tràn khí dưới da hoặc tràn khí trung thất.
+ Tăng sinh tuần hoàn phổi
-         Khí máu động mạch: Nếu cơn hen phế quản nặng: PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH giảm.
-         Đo nồng độ IgE toàn phần trong máu > 300UI/ml

5.     CHẨN ĐOÁN
5.1.         Chẩn đoán xác định
-         Lâm sàng: Ho, khò khè, khó thở
-         Tiền căn:
+ Ho, khò khè tái phát ( khò khè >= 2 lần trong 12 tháng gần đây nhất).
+ Trẻ nhủ nhi khò khè kèm khó thở >= 3 lần
+ Bản thân có cơ địa dị ứng: chàm, mề đay, viêm xoang, viêm mũi dị ứng
+ Cha mẹ và các thành viên trong gia đình họ hàng bị hen phế quản hoặc có cơ địa dị ứng
-         Cân lâm sàng:
Làm các xét nghiệm chứng mình trẻ tắc nghẽn phế quản phục hồi được, dưới tác dụng của thuốc dãn phế quản ( trẻ >= 5 tuổi).
Nếu trẻ < 5 tuổi hoặc không thể làm xét nghiệm đặc hiệu thì bắt buộc phải loại trừ các bệnh có tắc nghẽn phế quản.
-         Test điều trị: Tình trạng tắc nghẽn phế quản của trẻ phục hồi được ( biến mất) sau khi dùng thuốc dãn phế quản hoặc phối hợp Corticoid.
5.2.         Chẩn đoán phân biệt
-         Viêm tiểu phế quản
-         Viêm phế quản phổi có hội chứng tắc nghẽn
-         Dị vật phế quản bỏ quên
-         Lao nội mạc phế quản hay hạch lao chèn ép phế quản.
-         Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản.

6.     ĐIỀU TRỊ
6.1.         Cơn hen phế quản nhẹ và trung bình
-         Điều trị ban đầu:
·        Thuốc: Salbutamol: 0,15mg/kg/liều ( tối thiểu 1,25mg/lần, tối đa 5mg/lần) khí dung
·        Chỉ định dùng corticoid uống khi:
 + Cơn hen phế quản trung bình
 + Bệnh nhân đang điều trị Corticoid hoặc có tiền căn cơn hen phế quản nguy kịch đã nằm khoa hồi sức
-         Điều trị tiếp theo:
·        Đáp ứng tốt: Bệnh nhân hết khó thở, không nghe rale rít, SaO2 >=95%. Tiếp tục beta2 giao cảm khí dung hoặc MDI mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ đầu.
Prednisone uống nếu được dùng trong 5-7 ngày
·        Đáp ứng không hoàn toàn: Giảm khó thở, còn nghe ran rít hoặc hết khó thở nhưng cơn tái phát trong vòng 3 giờ
+ Khí dung beta2 giao cảm mỗi giờ (tối đa 3 giờ cho đến khi cắt được cơn)
+ Prednisone uống
·        Không đáp ứng bằng điều trị như cơn hen nặng
6.2.         Cơn hen phế quản nặng
-         Điều trị ban đầu:
·        Thở oxy để duy trì SaO2 92-96%
·        Khí dung beta 2 giao cảm 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút cho đến khi cắt cơn
·        Methyl Prednisolone 1-2mg/kg mỗi 6 giờ TM hoặc
Hydrocortisone 5-7mg/kg mỗi 6 giờ TM
-         Điều trị tiếp theo
·        Đáp ứng tốt:
+ Tiếp tục beta 2 giao cảm khí dung mỗi 2-4 giờ trong 24 giờ
+ Tiếp tục Methyl Prednisolone liều như trên trong 48 giờ sau đó giảm liều dần và thay thế bằng Prednisone uống trong 5-7 ngày.
·        Không đáp ứng (sau 1 giờ điều trị : Nằm khoa hồi sức)
+ Tiếp tục khí dung beta 2 giao cảm liên tục hoặc mỗi giờ cho đến khi cắt cơn.
+  Anticholinergic: Ipratropium 0,250 – 0,500 mg/lần khí dung mỗi 4-6 giờ
+ Tiếp tục Methyl Prednisolone hoặc Hydrocortisone TM mỗi 6 giờ
+ Cân nhắc beta2 giao cảm truyền TM
 Salbutamol liều tấn công 4-6 mcg/kg truyền TM trong 10 phút
Liều duy trì: 0,1 – 1 mcg/kg/phút tăng dần mỗi 0,1mcg/kg/phút đến khi đáp ứng
Liều tối đa: 4mcg/kg/phút
6.3.         Doạ ngưng thở
-         Điều trị ban đầu:
·        Thở oxy để giữ SaO2 92-96%
·        Terbutaline 0.1% hoặc Adrenalin 0.1% 0,01 ml/kg/liều, tối đa 0,3 ml/liều tiêm dưới da mỗi 30 phút cho đến khi cắt cơn, tối đa 3 lần
·        Khí dung beta2 giao cảm 3 lần liên tiếp, cách nhau 20 phút cho đến khi cắt cơn.
·        Ipratropium khí dung
·        Methyl Prednisolone hoặc Hydrocortisone chích tĩnh mạch mỗi 6 giờ
-         Điều trị tiếp theo:
·         Đáp ứng tốt:
+ Beta 2 giao cảm mỗi 1-2-4 giờ
+ - Ipratropium khí dung mỗi 4 – 6 giờ
+ Methyl Predniolone hoặc Hydrocortisone mỗi 6 giờ TM trong 48 giờ.
Sau đó giảm liều và thay thế bằng Prednisone uống
·        Đáp ứng kém hay không đáp ứng: nhập hồi sức
+ Tiếp tục khí dung beta 2 giao cảm liên tục hoặc mỗi giờ cho đến khi cắt cơn.
+ Khí dung ipratropium mỗi 4-6 giờ
+ Corticoides chích tĩnh mạch mỗi 6 giờ như trên.
+ Beta 2 giao cảm truyền tĩnh mạch
+ Cân nhắc Aminophyllin truyền tĩnh mạch
6.4.         Các điều trị hỗ trợ khác:
-         Truyền dịch theo nhu cầu cơ bản, có thể tính thêm nước mất không nhận biết ( nhịp thở tăng mỗi 6 nhịp tăng 10% nhu cầu, nhiệt độ tăng mỗi 1 độ > 37o8 tăng thêm 10% nhu cầu, để tránh thiếu dịch gây khô tắc đàm.
-         Lưu ý khả năng tiết ADH bất thường nên dùng dịch Glucose 5% trong NaCl 0,45% pha thêm Kali.
-         Kháng sinh khi có bội nhiễm = có sốt, tăng bạch cầu, đàm mủ, xquang có viêm phổi, viêm xoang.
-         Đặt nội khí quản giúp thở khi ngưng thở hay thất bại với các điều trị trên.
7.     PHÂN ĐỘ CƠN HEN PHẾ QUẢN
Bệnh nhân cũng được phân độ là cơn hen phế quản nặng khi cơn hen phế quản
Dấu hiệu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Doạ ngưng thở
Khó thở
Khi đi lại, có thể nằm
Khi nói chuyện. Nhũ nhi: khóc yếu, ăn, bú kém, ngủ dễ chịu hơn
Cả khi nghỉ ngơi. Nhũ nhi: Bỏ bú, ngồi cúi người ra trước

Nói chuyện
Từng câu
Từng cụm từ
Từng từ

Tri giác
Có thể kích thích
Thường kích thích
Thường kích thích
Lơ mơ lú lẫn
Nhịp thở
Tăng <30%
Tăng 30-50%
Tăng >=50%

Mạch
Bình thường
Tăng <120l/p
<5T>140l/p
>=5T> 120l/p
Nhịp tim chậm
Co kéo cơ hô hấp phụ và trên ức
Thường không hoặc có co lõm nhẹ
Co lõm ngực và trên ức vừa
Co lõm ngực và trên ức nặng
Cử động ngực bụng ngược chiều
Khò khè
Thì thở ra
Hai thì
Âm phế bào giảm
Mất khò khè
PEFR (đo sau khi điều trị dãn phế quản)
>80%
60-80%
<60% hoặc đáp ứng kéo dài dưới 2 giờ

PaO2 khí trời
Bình thường
>60mmHg
<60mmHg

PaCO2
<45mmHg
<45mmHg
>45mmHg

SaO2( khí trời)
>95%
91-95%
<90%


8.     PHÂN LOẠI ĐỘ NẶNG HEN PHẾ QUẢN
Bậc
Triệu chứng
CT về đêm
PEF
Bậc 4
Nặng kéo dài
Liên tục
Giới hạn hoạt động thể lực
Thường xuyên
PEF<= 60% lý thuyết
Độ thay đổi>30%
Bậc 3
Vừa kéo dài
Mỗi ngày
Sử dụng beta2 giao cảm mỗi ngày
Cơn ảnh hưởng hoạt động
> 1 lần/tuần
60% < PEF<=80% lý thuyết
Độ thay đổi >30%
Bậc 2
Nhẹ kéo dài
1 lần/tuần nhưng <1 lần/ngày
>2 lần/tháng
>=80% lý thuyết
Độ thay đổi 20-30%
Bậc 1
Từng cơn
Cơn < 1 tuần/lần
Không có triệu chứng và PEF bình thường giữa các cơn
<= 2 lần/tháng
>=80% lý thuyết
Độ thay đổi < 20%

Tải về HEN PHẾ QUẢN - LÂM SÀNG NHI CTUMP tại đây