CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI VÀ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP

MỤC TIÊU:

1.     Nêu được các nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em theo từng lứa tuổi
2.     Mô tả các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi và viêm tiểu phế quản cấp
3.     Biện luận được các kết quả cận lâm sàng
4.     Trình bày được các cách điều trị

NỘI DUNG

1.     ĐẠI CƯƠNG
-         Định nghĩa: viêm phổi là viêm nhu mô phổi
-         Theo tổ chức y tế thế giới: viêm phổi bao gồm viêm phế quản, phế quản phế viêm, viêm phổi thuỳ, abces phổi
-         Phế quản phế viêm thường gặp ở trẻ nhũ nhi. Viêm phổi thuỳ là thể thường gặp ở trẻ lớn. Lứa tuổi học đường cần chú ý viêm phổi không điển hình.
2.     PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI
Có 3 cách phân loại :
-         Theo giải phẫu bệnh lý: phế quản phế viêm, viêm phổi thuỳ, viêm phổi mô kẽ.
-         Theo nguyên nhân gây bệnh: viêm phổi do phế cầu, viêm phổi do virus, viêm phổi do tụ cầu…
-         Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: viêm phổi rất nặng hoặc bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi.
3.     NGUYÊN NHÂN
3.1.         Do virus
Là nguyên nhân ưu thế gây viêm phổi ở trẻ em mọi lứa tuổi, lây truyền do tiếp xúc trực tiếp hoặc qua các hạt chất tiết đường hô hấp. Các virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp (RSV), cúm, á cúm, adenovirus…
3.2.         Do vi khuẩn: Tuỳ theo lứa tuổi
-         Sơ sinh: Liên cầu khuẩn nhóm B, E coli,  trực khuẩn đường ruột gram âm khác, streptococcus pneumonia
-         Từ 1 đến 3 tháng: Phế cầu trùng, Haemophilus influenza, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Bordetella pertussis
-         Từ 3 tháng đến 12 tháng: Phế cầu trùng, Haemophilus influenza, Tụ cầu trùng, Moraxella catarrhalis.
-         Từ 1 đến 5 tuổi:  Phế cầu, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia trachomatis.
-         Trên 5 tuổi: Phế cầu, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia  pneumonia, Haemophilus influenza (tỷ lệ giảm do tiêm chủng)
4.     LÂM SÀNG
Triệu chứng cơ năng:
-         Ho: Thời gian ho, thời điểm, tính chất ho, các yếu tố khởi phát…
-         Triệu chứng toàn thân: bú, uống nước, chơi, ngủ…
-         Giọng nói
Triệu chứng thực thể:
-         Nhịp thở: cần so sánh với tuổi và nhiệt độ của bé lúc khám
-         Nghe:
+ Nghe bằng tai: giọng nói, tiếng thở.
+ Nghe bằng ống nghe: nghe ran, các phế âm ngoài phổi.
-         Gõ, sờ: khó xác định ở trẻ nhỏ. Ở trẻ lớn giúp xác định các tổn thương khu trú tại phổi như tràn dịch, đông đặc phổi.
Triệu chứng nhiễm trùng:
-         Sốt: thời gian sốt, tính chất, diễn biến giúp gợi ý tác nhân gây bệnh là virus hay vi trùng
-         Triệu chứng toàn thân khác: Da nổi bông tím, rối loạn vận mạch
Suy hô hấp: Tím tái, nhịp thở nhanh, tăng công hô hấp, thay đổi tri giác.
Triệu chứng kèm theo ( gợi ý tác nhân gây bệnh)
-         Nhọt da, abcese cơ, viêm xương…gợi ý tụ cầu
-         Viêm thanh quản: hemophilus influenza
-         Triệu chứng suy hô hấp
5.     CHẨN ĐOÁN
5.1.         Các bước chẩn đoán
-         Chẩn đoán viêm phổi : triệu chứng ho, sốt, nhịp thở nhanh, tổn thương phổi (ran phổi).
-         Chẩn đoán phân biệt: dựa trên các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán phân biệt
+ Hen nhũ nhi
+ Dị vật đường thở ( bỏ quên)
+ Trào ngược dạ dày thực quản
Chẩn đoán nguyên nhân: dựa vào triệu chứng sốt, diễn tiến của bệnh để phân biệt nguyên nhân virus hay vi khuẩn. Dựa vào các dấu hiệu chỉ điểm, lứa tuổi, các tác nhân thường gặp để chẩn đoán nguyên nhân. Đa số viêm phổi trẻ em không xác định được nguyên nhân gây bệnh.
5.2.         Chẩn đoán theo tuyến
-         Tuyến cơ sở: Chủ yếu dựa vào ARI (đếm nhịp thở) để chẩn đoán, phân loại và xử trí bệnh.
-         Bệnh viện huyện, tỉnh: chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm thông thường.
-         Bệnh viện thành phố, trung ương: Chẩn đoán viêm phổi dựa vào khám lâm sàng, các xét nghiệm thông thường: Công thức máu, xquang phổi và các xét nghiệm chuyên sâu: soi cấy đàm, cấy máu, tìm kháng nguyên vi khuẩn, xét nghiệm tràn dịch màng phổi, nội soi phế quản…
6.     THỂ LÂM SÀNG VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP
-         Viêm tiểu phế quản là một hội chứng lâm sàng gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, gây ra do tình trạng viêm làm tắc nghẽn tiểu phế quản, bao gồm thở nhanh, co lõm ngực và khò khè.
-         Tác nhân gây bệnh: đa số là RSV, ngoài ra cần chú ý Adeno virus gây bệnh cảnh nặng và kéo dài, influenza, para influenza.
-         Tổn thương tiểu phế quản có thể để lại di chứng lâu dài, tạo điều kiện thuận lợi để hình thành bệnh suyển sau này.
-         Lâm sàng: Trẻ thường khởi phát với triệu chứng viêm đường hô hấp trên như ho, hắc hơi, chảy mũi trong, sốt nhẹ, sau 48 – 72 giờ trẻ ho tăng lên, khò khè kèm khó thở. Trẻ bú khó vì việc thở nhanh cản trở việc mút và nuốt, gây mất nước. Khám lâm sàng cho thấy trẻ thở nhanh, lồng ngực căng phồng và khó thở rõ. Nhịp thở thay đổi từ 60 – 80 lần/phút, phập phồng cánh mũi và sử dụng cơ hô hấp phụ gây co kéo gian sườn và hạ sườn, gan và lách bị đẩy xuống nên có thể sờ thấy dưới bờ sườn. Thì thở ra kéo dài, có thể nghe thấy tiếng khò khè. Trong những trường hợp nặng, không nghe được phế âm khi tắc nghẽn hoàn toàn tiểu phế quản. Một số trường hợp nặng, trẻ rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, rối loạn thăng bằng kiềm toan.
-         Yếu tố nguy cơ: Trẻ dưới 3 tháng tuổi, tiền căng sinh non, nhẹ cân, bệnh lý màng trong, trẻ suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch, trẻ có bệnh tim bẩm sinh.
7.     CẬN LÂM SÀNG
-         Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng, thành phần đa nhân trung tính tăng, bạch cầu giảm trong những trường hợp nặng
-         Đo CRP ( C reactive protein): đánh giá phản ứng viêm giúp phân biệt các tác nhân gây bệnh do virus hay vi trùng.
Chú ý: cần phải so sánh toàn trạng bệnh nhi với lâm sàng để quyết định.
-         Đo SaO2: 92-96%. Chỉ định trong trường hợp có suy hô hấp.
-         Khí máu động mạch: PaO2, PaCO2, pH máu, dự trữ kiềm. Chỉ định khi viêm phổi có kèm suy hô hấp. Giúp đánh giá mức độ thiếu máu và điều chỉnh rối loạn kiềm toan.
-         Xét nghiệm đàm, dịch tỵ hầu: soi nhuộm gram, nuôi cấy và làm kháng sinh đồ.
-         Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết.
-         NTA ( nasotracheal aspiration): chất lượng tốt khi chứa > 25 bạch cầu đa nhân và <10 tế bào lát trong một quang trường. Soi, cấy dịch hút để tìm tác nhân gây bệnh.
-         Xquang giúp xác định chẩn đoán, góp phần xác định nguyên nhân và cho biết độ nặng của viêm phổi:
+ Các ổ mờ nhỏ, bờ không rõ rệt, rãi rác hai bên phổi, nhiều nhất ở vùng rốn phổi.
+ Hình ảnh viêm giả thuỳ, xẹp phổi nhất thời, mờ góc sườn hoành do phản ứng màng phổi.
+ Những vết mờ tập trung hai rốn phổi, toả ra hai bên xuống dưới cơ hoành, hạch rốn phổi sưng to.
Chú ý: Xquang không tương xứng với biểu hiện lâm sàng, nhất là ở nhủ nhi và trẻ nhỏ.
8.     ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chính:
-         Hỗ trợ hô hấp
-         Điều trị nhiễm trùng
-         Điều trị hỗ trợ
-         Điều trị biến chứng
8.1.         Điều trị suy hô hấp
-         Thông đường hô hấp
-         Thở oxy: thở cannula. Số lít oxy dựa vào lứa tuổi
-         Nếu không cải thiện: NCPAP
8.2.         Điều trị kháng sinh
Viêm phổi ( không có dấu hiệu suy hô hấp, không có yếu tố nguy cơ): điều trị tại nhà sử dụng kháng sinh đường uống.
Thời gian: 2 ngày
Các kháng sinh theo ARI: Amoxicillin, Erythromycine
Các kháng sinh thay thế: Cefaclor, cefuroxime.
Viêm phổi nặng/bệnh rất nặng: nhập viện.
+ Penicillin G: 100.000 đv/kg/ngày, IM hoặc IV x 7-10 ngày
+ hoặc Ampicilline: 100mg/kg/ngày, IM hoặc IV.
+ hoặc Ampicilline kết hợp Gentamycine
-         Viêm phổi rất nặng: thường nghi do tụ cầu.
+ Oxacilline: 150 – 200mg/kg/ngày IV kết hợp Gentamycine: 5-7 mg/kg/ngày.
Nếu đã được điều trị kháng sinh ở tuyến trước:
+ Cefotaxim: 100mg/kg/ngày IV +_ Gentamycine.
+ Hoặc Ceftriaxone: 80mg/kg/ngày IV
Nếu viêm phổi nặng nghi do tụ cầu: điều trị kháng sinh Oxacilline kết hợp Gentamycine sau 48 giờ, diễn tiến lâm sàng nặng hơn chuyển sang Vancomycine truyền tĩnh mạch chậm ( có thể kết hợp Gentamycine).
Chú ý: Khi đổi kháng sinh cần đánh giá lại lâm sàng, cận lâm sàng.
8.3.         Điều trị hỗ trợ
-         Xoay trở, tập vật lý trị liệu hô hấp.
-         Giữ ấm, đặc biệt ở trẻ suy dinh dưỡng, sơ sinh.
-         Dinh dưỡng đầy đủ.
-         Cung cấp nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.
-         Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ho, dãn phế quản.
8.4.         Điều trị biến chứng
Cần phát hiện sớm các biến chứng để can thiệp kịp thời.
-         Tràn khí màng phổi
-         Tràn dịch màng phổi
-         Abces phổi
-         Xẹp phổi




Tải về: CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI VÀ VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN CẤP tại đây