QUY TRÌNH KHÁM THAI VÀ Ý NGHĨA CỦA CÁC XÉT NGHIỆM
Quy tình khám thai tại Bệnh viện phụ sản thành phố Cần Thơ
I.       PHÁT HIỆN MANG THAI (TUỔI THAI DƯỚI 11 TUẦN)
-          Là lần đầu thai phụ đến khám với mình do trễ kinh hoặc thử que dương tính… Lúc này ta sẽ làm các cận lâm sàng để xác định có thai hay không và làm các test sàng lọc (nếu có thai).
1.      Siêu âm:
-          Siêu âm trong thời điểm này với mục đích:
+ Xác định có thai hay không.
+ Tính tuổi thai (Ta sẽ có 1 bài riêng nói về tính tuổi thai, ở bài này ta chỉ giới thiệu sơ qua).
+ Số lượng thai.
+ Vị trí của thai.
-          Tùy theo thai phụ trễ kinh bao nhiêu tuần (tuổi thai) rồi mới đến khám thì ta có hình ảnh siêu âm tương ứng:
+ Trễ kinh 1- 2 tuần (lúc này tuổi thai # 5-6 tuần): trên siêu âm ta ghi nhận hình ảnh túi t
hai có yolk-sac. Với hình ảnh này, ta có thể tính tuổi thai theo siêu âm qua chỉ số GS (Gestational Sac).
+ Trễ kinh 3 – 5 tuần (tuổi thai # 7-9 tuần): lúc này thai phát triển nhanh và đều đặn chiều dài phôi và có hoạt động tim phôi. Vì vậy, ta tính tuổi thai theo siêu âm qua chỉ số CRL (Crown Rump Length – chiều dài đầu mông). Với CRL >= 7mm tương ứng tuổi thai >= 7 tuần mà không ghi nhận hoạt động tim phôi đồng nghĩa là thai đã chết.
2.      Xét nghiệm công thức máu
-          Mục đích: xem thai phụ có mắc các bệnh về máu. Cụ thể là bệnh thalassemia
-          Công thức máu cũng là một xét nghiệm sàng lọc trước sinh (thalassemia):
Huyết đồ dương tính: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ
Huyết đồ âm tính: không bị thiếu máu
Ferritin dương tính: Ferritin bình thường hoặc tăng hơn chỉ số bình thường
Ferritin âm tính: Ferritin giảm hơn chỉ số bình thường (<10ng/ml)
3.      Xét nghiệm đường huyết
Mục đích: tầm soát đái tháo đường
4.      Xét nghiệm nhóm máu ABO, Rh
-         - Mục đích: Xác định nhóm máu của thai phụ là nhóm máu gì, đặc biệt quan tâm đến nhóm máu Rh (-).
-        -   Kháng nguyên D là 1 protein có mắt trên hồng cầu. Người mang kháng nguyên D trên hồng cầu được gọi là Rh (+) và ngược lại, người không có kháng nguyên D trên hồng cầu là Rh (-). Ở những thai phụ Rh (-) nếu mang thai có nhóm máu Rh(+) thì trong quá trình mang thai đến khi sanh sẽ có tình trạng máu của con đi vào máu của mẹ khi đó cơ thể mẹ gặp kháng nguyên D từ máu con sẽ kích thích tạo kháng thể để phá hủy chúng. Tình trạng máu con qua máu mẹ thường diễn ra lúc sanh nên trong lần mang thai đầu không có vấn đề gì cho bé (vì lúc lúc này cơ thể mẹ mới tiếp xúc với kháng nguyên D thôi chưa tạo kháng thể kịp) nhưng ở những lần mang thai sau lúc này trong cơ thể mẹ đã có kháng thể anti D (do sự kích thích tạo kháng thể của lần mang thai trước) thì lúc này nếu mang thai đứa bé nhóm Rh (+), kháng thể anti D từ máu mẹ sẽ qua bánh nhau vào máu con gây tán huyết cho thai.
-          Vì vậy trong lần mang thai đầu tiên ta phải xác định nhóm máu của mẹ là Rh (+) hay Rh (-) để có kế hoạch dự phòng.
-          Nếu thai phụ có nhóm máu Rh (-) thì cần dự phòng cho:
+ Bệnh lý tán huyết cho thai kỳ sau
+ Dự trù máu hiếm cho mẹ khi sau
+ Tình trạng tán huyết bé sau sinh.
-          Đối với những thai phụ có Rh âm: XN yếu tố Rh cho cha bé.
            + Nếu cha bé cũng Rh âm thì không cần tiêm anti-D. (Do gen quy định Rhesus là gen lặn nằm trên NST thường. Nếu cha và mẹ đều Rh (-) thì chắc chắn bé là Rh(-) > không cần tiêm)
            + Nếu cha bé Rh dương hay không xác định được nhóm máu của người cha thì thai phụ cần được XN kháng thể anti-D.
• Xét nghiệm tìm kháng thể anti-D: Khoảng tuần thứ 20 – 28.
- Có anti-D: sau sinh bé cần được gởi Khoa Dưỡng nhi để đề phòng thiếu máu tán huyết cho bé và thai phụ cần được theo dõi sát thai kỳ. (*)
- Nếu thai phụ Rh âm không có kháng thể anti-D nên được tiêm dự phòng anti-D immunoglobulin ở 3 thời điểm vào tuần thứ 28; tuần thứ 34 thai kỳ và trong vòng 72 giờ đầu sau sanh. Với liều 200mcg (1000 UI) tiêm bắp.(*)
(*) Mục đích tiêm anti D immunoglobulin là ngăn không cho cơ thể mẹ tiếp xúc với hồng cầu mang kháng nguyên D. Nói cách khác là nếu gặp hồng cầu mang kháng nguyên D của con sẽ bị thuốc anti D immunoglobulin “tiêu diệt” vì vậy cơ thể mẹ sẽ không tiếp xúc với kháng nguyên D và sẽ không tạo kháng thể anti D. Suy ra, thuốc anti D immunoglobulin chỉ có tác dụng “tiêu diệt” hồng cầu mang kháng nguyên D từ máu con và gián tiếp ngăn cơ thể mẹ tạo kháng thể anti D chứ thuốc không có tác dụng trực tiếp ngăn cơ thể mẹ tạo kháng nguyên D. Vì vậy một khi cơ thể mẹ đã tạo kháng thể anti D thì không cần tiêm thuốc này nữa vì có tiêm cũng không có tác dụng gì nữa.
5. Các xét nghiệm tầm soát các bệnh lây truyền từ mẹ sang con
- Viêm gan B : HbsAg
- HIV: anti HIV
- Rubella IgG, IgM
II. TUỔI THAI TỪ 11 TUẦN ĐẾN 13 TUẦN 6 NGÀY
-          Khám 1 lần trong khoảng thời gian này. Thường sẽ hẹn thai phụ khám vào tuần thứ 12.
-          Mục đích: Đây là khoảng thời gian làm các test sàng lọc cho thai nhi.
        1.      Siêu âm
-          Mục đích:
+ Tính tuổi thai: xác định tuổi thai đối với thai phụ đến khám trễ hoặc quên ngày dự sanh hoặc quên kinh cuối. Khi thai ở độ tuổi này có tính chất là phát triển về chiều dài rất nhanh, thai nhi ưỡn – gập người nên không dùng chỉ số chiều dài đầu mông CRL để tính tuổi thai nữa mà ta dùng chỉ số đường kính lưỡng đỉnh BPD (Biparietal Diameter).
+ Ở thời điểm này, thai nhi phát triển gần như hoàn chỉnh về hình thể ngoài. Các cấu trúc cơ bản của thai nhi đã định hình. Vì thế đây là thời điểm để thực hiện các khảo sát đầu tiên về bất thường thai nhi, bao gồm cả tầm soát lệch bội. Cụ thể:
Các bất thường chủ yếu khảo sát ở thời điểm này là:
     1. Đánh giá chi tiết cấu trúc thai nhi gồm vùng đầu (mặt, xương mũi, miệng, xương sọ, nang đám rối màng nhện), vùng thân (tim, lồng ngực, dạ dày, thận, bàng quang, thành bụng), tứ chi và cột sống.
    2. Đo độ mờ sau gáy NT (Nuchal Translucency). Giá trị bình thường NT < 2.5mm. Khi NT hơn giá trị bình thường làm tăng nguy cơ thai bị bất thường NST trisomy 21, 18, 13.
    3. Đánh giá phần phụ thai nhi gồm vị trí bám dây rốn, màng ối, màng đệm và bánh nhau.
     2. Test sàng lọc combined test
-          Mục đích: sàng lọc nguy cơ bất thường NST ở thai nhi (trisomy 21; 18; 13).
-          Test sàng lọc trong tam cá nguyệt thứ I (3 tháng đầu): combined test. Trong khoảng 11 tuần – 13 tuần 6 ngày, phải tư vấn cho tất cả thai phụ để được làm sàng lọc.
Double test gồm cá 2 test là: Beta hCG và PAPP-A trong máu của mẹ
PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A): là thành phần được tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ tăng dần theo tuổi thai. Trong nhóm thai nhi bị trisomy 21, nồng độ PAPP-A giảm so với thai bình thường.
Beta-hCG: là thành phần được tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ giảm dần theo tuổi thai. Trong nhóm thai nhi bi trisomy 21, nồng độ free β-hCG tăng so với thai bình thường.
-          Trên lâm sàng thai phụ sẽ được làm COMBINED TEST (test phối hợp) chứ không làm đơn thuần double test. Combined test gồm 3 yếu tố:
+ Tuổi mẹ
+ Độ mờ da gáy
+ Double test
-          Kết quả của của combined test sẽ cho ta biết thai này có nguy cơ cao hay nguy cơ thấp bị bất thường NST. Trong đó điểm cắt xác định nguy cơ cao hay thấp (cut-off) cho trisomy 21 – hội chứng Down là 1:250. Điểm cắt (cut-off) cho trisomy 18 (HC Edwards), trisomy 13 (HC Patau) là 1:150. Lưu ý kết quả của combined test chỉ được kết luận là nguy cơ cao hay nguy cơ thấp chứ không được kết luận là thai bị bất thường NST hay không bất thường NST
-          Nếu kết quả combined test cho kết quả nguy cơ cao, ta sẽ tư vấn cho thai phụ làm test chẩn đoán:
+ Sinh thiết gai nhau (tuần 9 – tuần 12)
+ Chọc ối (tuần 16 – tuần 20)
+ Chọc máu dây rốn (> 20 tuần)
Đây là các test xâm lấn lấy các tế bào của thai nhi để làm xét nghiệm NST. Vì vậy kết quả sẽ kết luận thai có bất thường NST hay không.
-          Chú ý: phân biệt rõ 2 test sàng lọc và test chẩn đoán. Test sàng lọc chỉ cho ta biết nguy cơ cao hay thấp. Test chẩn đoán sẽ kết luận thai nhi có bất thường hay không.
III.  TUỔI THAI TỪ 14 – 21 TUẦN
-          Mục đích: tiếp tục khảo sát các dị tật bất thường ở thai
1. Siêu âm
- Làm siêu âm hình thái học (tuần 18 – 21): đánh giá lại toàn bộ các hệ thống cơ quan của thai nhi (xem thai có bị dị tật ống thần kinh hay không, thoát vị não. Hở hàm ếch, bất thường cấu trúc các buồng tim, thoát vị hoành, các cơ quan trong ổ bụng, các ngón tay ngón chân có bị dính….).
- Đo chiều dài kênh cổ tử cung: < 25mm nguy cơ sanh non.
2. Test sàng lọc
- Triple test (lưu ý chỉ làm test này khi thai phụ không có làm test sàng lọc double test trong tam cá nguyệt I – 3 tháng đầu thai kỳ).
- Triple test cũng là 1 test sàng lọc các bất thường NST trisomy 21, 18, 13. Thực hiện ở tuần 15- 20.
- Triple test gồm: Beta HCG, UE3 và AFP
+ AFP ( Alpha- Feto Protein) là một protein tổng hợp từ yolk sac và sau đó từ gan sản xuất ra trong quá trình thai nhi phát triển. Khi nồng độ AFP gia tăng, cần nghĩ đến các bất thường ở thai nhi như thoát vị rốn, khiếm khuyết ống thần kinh (Neural Tube Defect - NTD). Nhóm thai nhi bị lệch bội như trisomy 21 và trisomy 18, nồng độ AFP thấp hơn so với thai bình thường khác.
+ UE3 (unconjugated Estriol): được tổng hợp thông qua sự tương tác giữa hệ thống enzyme của tuyến thượng thận, gan thai nhi và nhau thai. Nhóm thai nhi bị lệch bội như trisomy 21 và trisomy 18, nồng độ uE3 thấp hơn so với các thai bình thường khác.
3. Tổng phân tích nước tiểu.
Quan tâm nhất là chỉ số protein trong nước tiểu kết hớp với đo huyết áp thai phụ (mỗi lần đi khám) để có thể phát hiện tiền sản giật.
IV. TUỔI THAI TỪ 21 ĐẾN 36 TUẦN (4 tuần đi khám 1 lần)
-          Mục đích: theo dõi sự phát triển của thai, đánh giá các phần phụ của thai, làm một số test cho mẹ.
1. Siêu âm
- Siêu âm trong thời điểm này đánh giá sự phát triển của thai dựa vào các chỉ số: chiều dài xương đùi FL (Femur length), chu vi vòng bụng AC, đường kính lưỡng đỉnh BPD xem có tương ứng với tuổi thai (theo ngày dự sanh mà thai phụ được xác định trong 3 tháng đầu) hay không, ước lượng cân nặng của thai nhi….
- Siêu âm đánh giá các phần phụ:
+ Dây rốn: bình thường dây rốn có 1 tĩnh mạch và 2 động mạch, xem dây rốn có quấn cổ bé không.
+ Bánh nhau: vị trí bánh nhau và mức độ trưởng thành (sự chia múi và vôi hóa) của bánh nhau. Khi tuổi thai < 28 tuần bánh nhau có thể thay đổi vị trí do bề cao tử cung ngày càng tăng lên nên bánh nhau đi lên theo. Nên sau 28 tuần trở đi, lúc này bánh nhau đã cố định thì ta mới có thể kết luận nhau tiền đạo hay không.
+ Nước ối: đánh giá tình trạng nước ối qua chỉ số AFI. Nếu AFI < 5cm: thiểu ối;                AFI > 25cm : đa ối.
-          Siêu âm đánh giá trở kháng (RI- Resistance Index) của động mạch não giữa và động mạch rốn của thai nhi.
2. Nghiệm pháp dung nạp glucose
-          Thực hiện trong tuần 24 -28.
-          Khuyến cáo làm cho tất cả các thai phụ
-          Mục đích: tầm soát đái tháo đường thai kỳ.
3. Tổng phân tích nước tiểu.
 Quan tâm nhất là chỉ số protein trong nước tiểu kết hớp với đo huyết áp thai phụ (mỗi lần đi khám) để có thể phát hiện tiền sản giật.
V. TUỔI THAI TỪ 36 ĐẾN 40 TUẦN. (Mỗi tuần khám thai 1 lần)
1. Siêu âm
Đánh giá giống như ở tuần 21 đến 36.
2. Tổng phân tích nước tiểu
Tương tự như ở trên.