NGOẠI CHẤN THƯƠNG

Một số tài liệu tham khảo:

Nguồn: Tổng hợp

1.  Bài giảng Ngoại chấn thương ĐKTP: CLICK HERE

2.  Báo cáo chuyên đề của Y6-Tibial shaft fractures-Bv Trường: CLICK HERE

3.  Báo cáo chuyên đề của Y6-Gãy cổ xương đùi: CLICK HERE

4.  Note lâm sàng Ngoại chấn thương: CLICK HERE

5.  Chèn ép khoang-Hội chứng ống cổ tay-Tổn thương thần kinh: CLICK HERE

6.  Tiếp cận bệnh nhân chấn thương vai: CLICK HERE

7.  Giải phẫu Khoang chi trên-Khoang chi dưới: CLICK HERE

8.  Bệnh án Tiền phẫu-Hậu phẫu-1: CLICK HERE

9.  Bệnh án Ngoại chấn thương-Viêm chân đinh: CLICK HERE

10.  Bệnh án Hậu phẫu-2 (Thầy Tâm Từ sửa Y6): CLICK HERE

11.  Bệnh án Hậu phẫu-3: CLICK HERE


MỘT SỐ GHI CHÚ

Nguồn: Quốc Quang

1.  Tất cả gãy xương đùi ở người lớn bắt buộc phải mổ, không điều trị bảo tồn (vì quanh xương đùi luôn là những bó cơ dày và lớn - vô cùng KHÓ NẮN và KHÓ BẤT ĐỘNG xương).

2.  Bất kỳ xương nào gãy hở hoặc gãy xương có tổn thương mạch máu chính hoặc có biến chứng chèn ép khoang --> đều bắt buộc phải phẫu thuật.

3.  Vì sao gãy hở bắt buộc mổ? (tránh trường hợp nhiễm khuẩn ổ gãy tinh tế mà ta không thể phát hiện --> tuyệt đối không điều trị bảo tồn, phải mổ để cắt lọc, làm sạch...)

4.  Tất cả gãy xương đều phải nắn chỉnh khi bất động sơ cứu, trừ gãy hở - tuyệt đối không đụng tới ổ gãy (vì khi ta nắn chỉnh ổ gãy hở vô tình để dị vật, vi khuẩn kẹt lại trong ổ gãy khi 2 đầu xương được ấn nắn ngay lại)

5.  3 giai đoạn của điều trị bảo tồn: Nắn --> Bất động --> Tập vận động.

6.  Tiêu chuẩn để lành xương tốt:

- Mặt gãy áp sát nhau (vì vậy phải nắn chỉnh tốt)

- Bất động vững chắc, đủ thời gian

- Phải có máu nuôi tốt tại vị trí gãy (vì vậy phải cố gắng tập vận động tốt theo chỉ định)

7.  Ghi nhớ: + bệnh nhân gãy thân xương cánh tay hoặc gãy xương cẳng tay --> phải kiểm tra bệnh nhân có liệt quay không (kiểm tra các động tác duỗi...)

+ bệnh nhân gãy chi dưới cần hỏi kiểm tra xem chừng nào bác sĩ cho chống chân bên gãy khi tập đi.

8.  Phân biệt Nẹp bột và Bó bột (Nẹp bột mang tính tạm thời, có thể tháo ra để chăm sóc rồi lắp trở lại dễ dàng - còn Bó bột là cố định bảo tồn luôn đến khi đủ thời gian lành xương mới tháo bỏ).

9.  Ta nói "Khi điều trị bảo tồn thất bại, ta phải phẫu thuật sau đó". Vậy điều kiện nào chứng tỏ điều trị bảo tồn đã thất bại?

- Với cẳng chân (ít nhất 1 trong 3):

+ Còn chồng ngắn trên 10cm

+ Còn gập góc trước sau trên 10 độ

+ Còn gập góc sang bên (=trong ngoài) trên 5 độ

- Với cánh tay (ít nhất 1 trong 3):

+ Còn chồng ngắn trên 3cm

+ Còn gập góc trước sau trên 20 độ

+ Còn gập góc sang bên (=trong ngoài) trên 30 độ

- Với cẳng tay (ít nhất 2 trong 3):

+ Vị trí: gãy thân ở vị trí cao (1/3 trên) thường khả năng chỉ định phẫu thuật cao hơn gãy ở vị trí thấp.

+ Kiểu gãy: gãy không vững (nếu đường gãy là đường gãy xéo, gãy xoắn, gãy nhiều mảnh) thường khả năng chỉ định phẫu thuật cao hơn gãy vững (đường gãy ngang, gãy đơn giản).

+ Di lệch: có di lệch thường khả năng chỉ định phẫu thuật cao hơn.

(Ít nhất 2 trong 3 nghĩa là -- vd: gãy 1/3 trên cẳng tay, không vững --> phẫu thuật)

TUY NHIÊN, TẤT CẢ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ (mổ hay bảo tồn) CÒN PHẢI TÙY THUỘC VÀO LỰA CHỌN CỦA BỆNH NHÂN (chứ không phải lúc nào cũng theo lý thuyết). Vd: Với 1 BN là trụ cột gia đình, cần hồi phục sớm để làm việc lại, dù có thể bảo tồn được, không cần mổ nhưng bác sĩ vẫn có thể chỉ định mổ. Hoặc trong trường hợp bắt buộc phải mổ, nhưng BN tuyệt đối không chịu (dù đã tư vấn hết sức) --> vẫn phải làm theo ý BN.

10.  Học 4 độ gãy cổ xương đùi theo Garden.

11. Ghi nhớ thời gian lành dây chằng sau tổn thương = thời gian lành xương.

12. Chống chỉ định đóng đinh nội tủy cho những BN có sụn tiếp hợp đầu xương còn phát triển (trẻ em) vì khi đóng đinh nội tủy sẽ bắt buộc xuyên qua sụn --> gây hư hại sụn tiếp hợp --> phát triển xương bất thường sau này.

13. PHÂN BIỆT GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI VÀ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN

- Gãy cổ xương đùi máu chảy sẽ khu trú trong bao khớp (theo giải phẫu) rất ít khi rách bao khớp nên hiếm khi có sưng nề và bầm tím. Gãy cổ x. đùi -->bàn chân đổ ngoài khoảng 60 độ

- Gãy liên mấu chuyển chảy máu ngoài bao khớp gây sưng nề, tím muộn và lan.... Gãy liên mấu --> bàn chân đổ ngoài hoàn toàn.

14.  Khi chẩn đoán, phải ghi rõ đó là gãy KÍN hay gãy HỞ. Vd: gãy KÍN 1/3 trên thân xương cánh tay...

15.  Thay khớp háng bán phần là thay chỏm x. đùi bằng chỏm giả, nhưng vẫn giữ ổ cối thật.

- Thay khớp háng toàn phần là thay cả chỏm và ổ cối tương ứng bằng đồ giả hết.

16.  Thông thường, thay khớp háng bán phần, BN về sau sẽ có biến chứng đau khớp háng do chỏm giả bào mòn ổ cối thật --> vì vậy với những BN tuổi đời còn dài, sức khỏe tốt, chịu được cuộc mổ lâu --> nên thay toàn phần (thay toàn phần chi phí cao hơn, cuộc mổ lâu hơn bán phần).

17.  Ghi nhớ giải phẫu: cổ xương đùi hợp thân góc 130-135 độ. Cổ xương đùi là nơi dễ gãy (đặc biệt là vùng trống bè xương - tam giác Ward (có hình kèm)) nhưng lâu lành vì đây là nơi ít máu nuôi (máu nuôi cho vùng cổ và chỏm đùi là từ những nhánh nhỏ của ĐM mũ đùi ngoài và trong, riêng chỏm còn được cung cấp từ vài nhánh nhỏ (đi trong dây chằng hỏm chỏm đùi) của ĐM bịt). 

18.  Như đã nói ở trên, phần chỏm x. đùi ít máu nuôi tương tự phần cổ, vì vậy hiện tượng hoại tử chỏm trong gãy cổ xương đùi rất dễ xảy ra --> vì vậy sau điều trị gãy cổ x. đùi, phải theo dõi 24 tháng xem có hoại tử chỏm không.

19.  Xem lại định nghĩa gãy Galeazzi, Monteggia. Với gãy Galeazzi --> 100% phải phẫu thuật.

20.  Khám hậu phẫu gãy xương

a. Biến chứng :

- Chảy máu

- Tổn thương Mạch - Thần kinh

- Chèn ép khoang (do đặt nẹp vít, đinh óc, hay do khâu vá, hay do chảy máu...)

b. Nhiễm trùng vết mổ:

- Toàn thân (sốt, da niêm, môi khô, lưỡi dơ...)

- Tại chỗ (sưng, nóng, đỏ, đau, rỉ dịch)

c. Thiếu máu cấp (da niêm + xét nghiệm)

d. Mức độ phục hồi giải phẫu (trục, chiều dài 2 bên, cận lâm sàng)

e. Mức độ phục hồi chức năng (BN đã làm được gì, chưa làm được động tác gì...)

21. Khi đọc góc gập trong kiểu di lệch gập góc trên Xquang, góc đó phải <= 90 độ (tức lấy góc kề bù với góc tù tạo bởi 2 phần xương gãy). Trừ gãy cổ x. đùi, góc gập chính là góc hợp bởi cổ và thân sau gãy (có thể tù hoặc nhọn).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

NGOẠI CHẤN THƯƠNG, ĐKTW


Nguồn: Mai Quốc Long

 Các ghi chú tổng hợp lại các bạn tham khảo:

1. Một phụ nữ đang mang thai bị chấn thương nghi ngờ gãy xương, hỏi có chụp X-quang không?

2. - Chẩn đoán gãy xương khi tìm được 1 trong 3 dấu hiệu chắc chắn (biến dạng, cử động bất thường, lạo xạo xương).

    - Chẩn đoán trật khớp khi tìm được 2 trong 3 dấu hiệu chắc chắn (biến dạng, cử động lò xo, ổ khớp rổng).

3. Cố gắng khám để tìm ra được những dấu hiệu chắc chắn của gãy xương hoặc trật khớp đưa và bệnh án. Vậy khi khám không ra những dấu hiệu chắc chắn thì đưa ra chẩn đoán sơ bộ trong bệnh án là gì?

=> Không cố gắng khám. Khi không có các dấu hiệu chắc chắn sẽ tiến hành biện luận từ các triệu chứng không chắc chắn. Chẳng hạn: Bệnh nhân đau vùng cổ tay (nghi gãy mỏm trâm quay) nhưng không có một triệu chứng chắc chắn nào thì biện luận: Gãy vùng này có các trường hợp sau: Gãy xương, tổn thương gân cơ, tổn thương phần mềm...

4. Lạo xạo xương (không phải TIẾNG lạo xạo xương) chỉ có khi 2 đầu xương gãy còn đụng nhau. Trường hợp chồng ngắn (ngắn chi) thì không còn lạo xạo xương

5. Khi nẹp cố định thì phải kéo cho không còn lệch trục rồi mới nẹp.

6. Gãy xương đùi hoặc cẳng chân thì nên đo chiều dài chi dưới, không nên đo chiều dài đùi vì khi đo chiều dài đùi phải gâp gối nhẹ, bn đau.

7. Gãy cổ xương đùi có di lệch: cd tương đối thay đổi; cd tuyệt đối không thay đổi

8. Khám cử động bất thường ở gãy xương đùi: giữ gối bệnh nhân, kêu bn nâng đùi lên. Có cử động bất thường khi đầu trên ổ gãy di động, còn đầu dưới không thay đổi gì.

9. Câu thần chú khi tóm tắt bệnh án tiền phẩu: Bệnh nhân nam (hoặc nữ), ___tuổi, vào viện vì lý do____ (cơ năng, khó chịu nhất), qua hỏi bệnh sử, tiền sử ghi nhận các triệu chứng, hội chứng:

-

-

- (cơ năng -> thực thể (+ các biến chưng) -> tiền sử (liên quan đến bệnh).

-....

10. Câu thần chú khi tóm tắt bệnh án hậu phẩu: Bệnh nhân nam (nữ), nhập viện vì lý do____, với chẩn đoán____, đã được phẩu thuật gì_____, chẩn đoán sau mổ là gì_____, hậu phẩu ngày thứ____, khám và ghi nhận các triệu chứng:

-

-

-

11. Dấu hiệu phím đàn piano trong trật khớp cùng đòn không phải ấn vào nó tưng tưng nhu phím đàn thật mà khi ấn bệnh nhân than đau và chỉ hơi hơi nhỉnh một chút thôi.

12. Trình tự nắn trật khớp khuỷu:

- Tiêm giảm đau

- Gây tê ổ khớp

- Nắn

- Cố đinh bằng bột Dessault hoặc áo Dessault 3-4 tuần (sau tuần đầu tiên tái khám)

- Tập vận động, vật lý trị liệu

13. Phân biệt Váng mỡ tủy và Váng mỡ dưới da:

- Váng mỡ tủy: hạt vàng, to

- Váng mỡ dưới da: hạt chấm nhỏ, li ti

-------------------------------------------------------------------------------------------------

[TÓM TẮT CẦN NHỚ]

Tiếp cận bệnh nhân chấn thương (áp dụng với bệnh nhân cấp cứu, chưa bất động chi, chưa phẫu thuật)

A. Nguyên tắc: tiếp cận theo thứ tự ABCDE (ôn lại ABCDE là gì :)).

B. Bệnh sử (phải khai thác đủ 4 ý): 

1-Thời gian 

2- Cơ chế chấn thương 

3- Triệu chứng (7 thuộc tính) 

4- Xử trí trước đó

C. Khám lâm sàng:

1- Tổng trạng

2- Cơ quan tổn thương (ghi nhớ: luôn ưu tiên xử trí cơ quan quan trọng hơn - sau đó mới tới xương-khớp)

----Học ôn lại Ngoại cơ sở 2----

a) Khám vận động chi trên 

b) Khám vận động chi dưới

-----------------------------

3- Khám gãy xương

a) Dấu hiệu chắc chắn (chỉ cần ít nhất 1 dấu hiệu là đủ để chẩn đoán xác định gãy xương):

- Biến dạng 

- Lạo xạo xương

- Cử động bất thường

--> Khi khám cần chú ý nhiều dấu hiệu "biến dạng"; 2 dấu hiệu còn lại ít khám hơn - thường chỉ khám khi chưa bất động chi.

b) Dấu hiệu không chắc chắn 

- Đau sưng

- Bầm tím

- Mất cơ năng

KHÁM BIẾN DẠNG 

a) Nhìn: trục chi

b) Sờ: Các mốc giải phẫu (kết hợp Nhìn) + Tìm sự mất liên tục

c) Đo: chiều dài chi (tương đối/ tuyệt đối) + vòng chi

d) Dồn gõ: chỉ làm khi không có bất cứ dấu hiệu chắc chắn nào của gãy xương.

KHÁM BIẾN CHỨNG

a) Toàn thân: 

- Shock chấn thương

- Tắc mạch máu do mỡ

b) Tại chỗ:

- Chèn ép khoang

- Tổn thương mạch, thần kinh

- Gãy hở

CHÈN ÉP KHOANG 

(Là các khoang chứa cơ, mạch máu, thần kinh. Khi có gãy xương chèn ép, hoặc đụng giập phần mềm, chảy máu... sẽ gây nguy cơ tăng áp lực trong các khoang này --> gây chèn ép các thành phần trong đó (nhớ là TM thường bị chèn ép trước tiên ---> các ĐM dinh dưỡng --> TK, cơ)

Bình thường áp lực trong khoang là 3-5 mmHg, khi >=25mmHg sẽ gây chèn ép.

[5 dấu hiệu chèn ép khoang]:

- Đau

- Tê, mất cảm giác

- Yếu liệt

- Mạch yếu

- Tăng áp lực khoang

(5P trong tiếng Anh không khớp cho lắm! - cần kiểm tra lại :))

ĐAU trong chèn ép khoang sẽ:

+ Đau tăng dần

+ Không đáp ứng với bất động chi, thuốc giảm đau

+ Đau khi căng cơ thụ động

KHÁM MẠCH MÁU (ôn lại trong Kỹ năng)

KHÁM THẦN KINH (cảm giác + vận động)

- Ghi nhớ: 

+ ôn lại TK chi phối chi trên, dưới;

+ chi trên chủ yếu tổn thương TK quay, trụ;

+ chi dưới chủ yếu tổn thương TK mác.

KHÁM GÃY HỞ (có gãy hở khi thỏa ít nhất 1 trong 3)

- Chảy máu có ván mỡ;

- Thấy có đầu xương gãy chìa ra;

- Cắt lọc thấy vết thương thông với ổ gãy.

----------------------

Cách ghi chẩn đoán: Bệnh chính + Biến chứng (nếu có)/ nguyên nhân.

vd: Gãy kín 1/3 trên cẳng chân + b/c chèn ép khoang do tai nạn giao thông.